Waarom een Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen?

Het aantal thuiswonende mensen met chronische ouderdomsziekten neemt de komende jaren sterk toe. De verslechterende gezondheidstoestand bij deze ouderen brengt beperkingen met zich mee die kunnen leiden tot een verhoogde kwetsbaarheid. Dit vraagt om proactieve, gestructureerde zorg voor ouderen en een doelmatige samenwerking binnen de eigen regio. Ondanks deze aanpak zullen crisissituaties niet voorkomen kunnen worden. Het hebben van een netwerk met andere zorgverleners (bijvoorbeeld de specialist ouderengeneeskunde (SO), wijkverpleging, apotheker, sociaal wijkteam) is daarom van groot belang is.

Doel zorgprogramma 

Het doel van het Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen HRA is om de kwetsbare oudere zo lang mogelijk verantwoord zelfstandig thuis te laten wonen, met een zo optimaal mogelijke kwaliteit van leven. De zorg wordt daarbij zo georganiseerd dat het voor de huisarts mogelijk is om de zorg aan deze groep mensen te leveren. Hiervoor is proactieve, gestructureerde en integrale zorg nodig, waarbij de oudere centraal staat en de verschillende zorgverleners optimaal samenwerken in een netwerk.

Formeren kernteams

Om dit te bereiken, zullen we rondom huisartsenpraktijken in de regio Apeldoorn een kernteam formeren. Een kernteam bestaat o.a. uit de huisarts, de praktijkondersteuner huisarts (POH), de wijkverpleging, de specialist ouderengeneeskunde en de ouderenadviseur. Een kernteam wordt georganiseerd rondom ongeveer 350 ouderen. Daarnaast wordt een digitaal communicatieplatform, genaamd OZOVerbindzorg, ingezet om de communicatie met de patiënt en/of mantelzorger en de verschillende betrokken zorgverleners te vergemakkelijken.

Regionale samenwerking

Wij werken in de regio multidisciplinair samen met andere partijen om de zorg voor kwetsbare ouderen te verbeteren. Zo zetten we gezamenlijk het digitale communicatieplatform OZOverbindzorg in om de onderlinge communicatie en de communicatie met de (mantelzorger van de) oudere te verbeteren.

Ook wordt er regionaal samengewerkt op het gebied van ondervoeding bij kwetsbare ouderen. Om de kans op signalering en de aanpak van ondervoeding bij kwetsbare ouderen te vergroten, zijn er afspraken gemaakt over de screening en opvolging bij (risico op) ondervoeding. Deze afspraken zijn vastgelegd in het Zorgpad Ondervoeding Kwetsbare Ouderen. Voor mantelzorgers is een signaleringskaart beschikbaar om ondervoeding te signaleren.