Vaststellen kwetsbaarheid
Screening via huisbezoek
Doel
Het doel is het vaststellen of een oudere al dan niet kwetsbaar is, middels het verkrijgen van een indruk van het functioneren van de patiënt op somatisch, functioneel, maatschappelijk, psychisch en communicatief (SFMPC) vlak. De uitkomst hiervan is ‘kwetsbaar’ of ‘niet kwetsbaar’.
Definitie
Kwetsbaarheid bij ouderen is een proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren, waardoor de kans op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, ziekenhuisopname, overlijden) toeneemt.
Kwetsbaarheid is een lastig uit te leggen begrip. Bij kwetsbaarheid is sprake van een toestand van verminderde veerkracht en compensatievermogen (draaglast/draagkracht), naast bestaande beperkingen op verschillende domeinen (SFMPC: Somatisch, Functioneel, Maatschappelijk, Psychisch, Communicatief). Bij een kwetsbare oudere is sprake van een wankel evenwicht, waarbij kleine verstoringen grote gevolgen hebben. Somatische en cognitieve achteruitgang en het kleiner worden van het sociale netwerk maken een oudere kwetsbaar.
Er zijn verschillende screeningsvragenlijsten om kwetsbaarheid bij ouderen vast te stellen. In deze lijsten wordt onder andere gevraagd naar mobiliteit, zelfredzaamheid, visus, gehoor, voeding en afvallen, polyfarmacie, cognitie, depressie en eenzaamheid. In de HRA-regio adviseren we om gebruik te maken van de TRAZAG startlijst. Maar ook de GFI en Easy care trap 1 zouden gebruikt kunnen worden.
Werkwijze
Allereerst wordt afgesproken wie de kwetsbaarheid van de oudere zal vaststellen. De voorkeur gaat uit naar een POH of een wijkverpleegkundige. Om de kwetsbaarheid van een patiënt vast te stellen, is een huisbezoek nodig.
1. Aankondiging huisbezoek
Voor het plannen van een huisbezoek wordt telefonisch contact opgenomen met de patiënt. Wil de patiënt geen huisbezoek, dan wordt dit in het HIS genoteerd onder “Episode Ouderenzorg ICPC A49.01: bepalen kwetsbaarheid”. Na verloop van tijd kan zo nodig weer contact opgenomen worden met de patiënt.
2. Huisbezoek
Het huisbezoek vindt, indien wenselijk, plaats in aanwezigheid van de contactpersoon van de patiënt. Tijdens het huisbezoek worden de problemen in kaart gebracht, door middel van het door de praktijk gekozen screeningsinstrument. Toestemming voor het LSP wordt besproken. De HRA adviseert om één van de volgende screeningsinstrumenten te gebruiken, waarbij de TRAZAG startlijst de voorkeur heeft.
- De TRAZAG startlijst: bijlage Trazag.
- GFI: bijlage GFI
- EasyCare trap 1.
De HRA adviseert om het huisbezoek voor te bereiden aan de hand van het Document Voorbereiden Huisbezoek van EasyCare. Op indicatie wordt ook lichamelijk onderzoek gedaan, waaronder: pols, tensie, lengte, gewicht, SNAQ 65+. Alle gegevens worden in HIS Promedico verwerkt.
3. Scoren van de kwetsbaarheid
Bij de volgende scores van het screeningsinstrument is sprake van kwetsbaarheid:
- TRAZAG > 3.
- GFI > 4;
- EasyCare Trap 1 > interpretatie.
Daarnaast kunnen, naast het screeningsinstrument, de volgende factoren een rol spelen in het vaststellen van de kwetsbaarheid:
- De observatie van de oudere en zijn of haar omgeving;
- Aanwezigheid van cognitieve stoornissen vergroten de kans op kwetsbaarheid;
- Aanwezigheid meerdere zorgverleners vergroten de kans op kwetsbaarheid;
- Als sprake is van kwetsbaarheid die (deels) opgelost is door bijvoorbeeld de inzet van hulpmiddelen en de oudere ervaart geen kwetsbaarheid, dan wordt dit beschouwd als niet kwetsbaar.
3A Kwetsbaar
Als er wel sprake is van kwetsbaarheid wordt dit in het HIS genoteerd onder “A05: kwetsbare oudere”. Bij kwetsbare ouderen wordt vervolgens overgegaan op het doen van een Probleemanalyse, waarna de registratie aangepast kan worden. Zie ook Bijlage 1: Registratie. Zie ook Bijlage 1: Registratie.
3B Niet kwetsbaar
Als geen sprake is van kwetsbaarheid wordt dit in het HIS geregistreerd onder “A49.01: niet kwetsbare oudere + score screeningsinstrument” of “A49.01: vitale oudere + score screeningsinstrument”. Mogelijk wordt een nieuwe afspraak ingepland. Bij niet kwetsbare ouderen is geen actief vervolgbeleid nodig, maar moet wel een vinger aan de pols gehouden worden om tijdig kwetsbaarheid te signaleren (casefinding). Zie ook: Zie ook Bijlage 1: Registratie.